*印は必須項目です。E-mail、電話番号は携帯でも可能です。

参考：分野、タイトルの内容の例

�@ニーズに則した発明を希望　　�A発明品の試作を希望　　�B自社発明の改善希望
�C開発品の製造販売を希望　　　�D開発品の代理店を希望　　�E製品の販売店を希望
�F技術提携を希望　　�Gその他